Sevrage benzodiazépines, centres pharmacodépendance /grenoble

http://www.centres-pharmacodependance.net/grenoble/orithye/monograp/Benzodia.htm

Article très intéressant : je mettrais un gros BÉMOL sur les méthodes de sevrage qui sont trop rapides ...ainsi que sur certains conseils thérapeutiques !!




Benzodiazépines

Pharmacologie

Agonistes du récepteur GABA A : augmentent la fréquence d'ouverture du canal chlore.



Potentiel de dépendance

La dépendance psychique est en général modérée, mais est variable selon les benzodiazépines. La dépendance physique est forte.

   Syndrome de sevrage

Tout arrêt de benzodiazépine même prise à posologie normale peut être suivie d'un syndrome de sevrage.

1/3 des utilisateurs chroniques de BZD développe un syndrome de sevrage. Le syndrome de sevrage est fonction de la durée de consommation, et est rare avant 4 mois de traitement à doses thérapeutiques. Probabilité et intensité plus fortes pour les BZD rapidement éliminées ou de défixation rapide du récepteur GABA. L'oxazépam bien que rapidement éliminé donne peu de syndrome de sevrage, vraissemblablement parce qu'il se défixe relativement lentement.

Céphalées, douleurs et faiblesse musculaires, rebond d'anxiété prononcé, cauchemars ou rebond d'insomnie (facteur important de reprise de la consommation), irritabilité, agitation, tremblements, anorexie, nausées, sueurs, diarrhée. Plus sévèrement : changements d'humeur, dépression, dépersonalisation, désorientation, hallucinations, psychose paranoïde, hypersensibilité au bruit, à la lumière, paresthésies, dysgueusie (impressionde goût métallique), hyperthermie, rhabdomyolyse. Mise en jeu du pronostic vital lors de la survenue de delirium et/ou d'épilepsie, le plus souvent chez des utilisateurs de hautes doses. Mais beaucoup plus rare qu'avec les barbituriques.

Peut survenir lors de la substitution d'une BZD à demi-vie longue par une BZD à demi-vie plus courte ou lors de l'administration de flumazénil (antagoniste des BZD utilisé lors des surdosages). Ou lors d'un sevrage progressif lorsque la dose administrée devient inférieure à 25 % environ de la dose initiale.

Délai d'apparition après l'arrêt variable en fonction de la demi-vie du produit : 2 à 3 jours pour les BZD à demi-vie courte ou intermédiaire, et 7 à 10 jours pour les BZD à demi-vie longue.

Disparition habituelle des troubles en 2 à 6 semaines, mais il peut parfois se prolonger sur plus de 6 mois avec des fluctuations d'intensité.

Difficulté de faire la part entre la récurrence de symptômes psychiques anciens qui ont motivé la prescription et le véritable syndrome de sevrage. La récurrence de l'anxiété ou de l'insomnie est plus tardive et survient généralement après la fin du sevrage.

   Tolérance

Apparaît après quelques mois d'usage régulier : tolérance à la sédation en premier lieu, puis tolérance à l'action anticonvulsivante, puis tolérance à l'action anxiolytique. Peut conduire à l'ingestion de doses 20 à 50 fois la dose thérapeutique. Tolérance croisée avec l'alcool et les barbituriques.

   Facteurs de risque

Forte dose, longue durée de traitement, antécédents d'alcoolisme ou de toxicomanie, courte demi-vie et forte liposolubilité du produit.



Risques

   Immédiats

Sédation.

Altération des performances psycho-motrices.

Troubles cognitifs surtout avec les BZD d'action rapide : ralentissement dans l'apprentissage d'une nouvelle information, sans altération des capacités mnésiques : apparaissent dans les 2 heures qui suivent la prise et persistent quelques heures.

Désorientation.

Effets paradoxaux : irritabilité, agressivité, manie, bouffée délirante aiguë, psychose dissociative.

Dépression respiratoire, hypotension.

Chutes liées à l'effet myorelaxant.



   Liés à une utilisation chronique

Troubles cognitifs.

Dysphagie.



Grossesse

   Risque teratogène

Toujours discuté, mais vraisemblablement très faible, s'il existe.



   Autres risques

Hypotonie et syndrome de sevrage à la naissance avec des symptômes pouvant persister plusieurs semaines.



   Prise en charge du nouveau-né

Eviter l'allaitement, du fait du risque de concentration chez l'enfant qui est encore immature pour les sulfo et les glucuro conjugaisons.


Effets recherchés

Effet thérapeutique hypnotique ou anxiolytique chronique, par des prises régulières, surtout chez les sujets âgés ou les toxicomanes.

Effet flash à fortes doses : euphorie rapide, sensation ébrieuse, bien être pendant quelques heures suivi d'un oubli, chez des sujets plus jeunes.

Effet désinhibiteur pour commettre des actes comportant un important niveau de risque délictueux ou non.

Effet flash et effet anxiolytique, surtout chez des sujets présentant d'importants troubles de la personnalité.

Les produits recherchés sont ceux pour lequel l'absorption est rapide : Rohypnol®, Tranxène®, Valium®, puis Temesta®, Seresta®, Lexomil®, Halcion®, Mogadon®, Noctran®.



Modalités de prise

Souvent avec de l'alcool.

Les comprimés peuvent être broyés, puis sniffés ou injectés.



Prise en charge

   Prévention primaire

- Bien peser les indications thérapeutiques

- Eviter la prescription aux patients ayant des antécédents de pharmacodépendance, préférer des anxiolytiques à faible potentiel de dépendance, comme le méprobamate, l'hydroxyzine ou la buspirone

- Informer le patient du risque de dépendance, lui dire que le traitement sera de courte durée, et qu'il faudra diminuer progressivement les doses en fin de traitement

- Préférer les produits à demi-vie longue (sauf le diazépam) ou à défixation lente (comme l'oxazépam)

- Prescrire la plus petite dose efficace

- En cas de nécessité d'un traitement prolongé, ménager des fenêtres thérapeutiques



   Sevrage

- Remplacer si nécessaire la BZD par une BZD à demi-vie plus longue pour laquelle le syndrome de sevrage est plus tardif et moins intense.

- Arrêt progressif sur plusieurs semaines (2, 4, 6, 8 voire16). Plusieurs schémas sont décrits dans la littérature :

       diminution de 10% tous les 3 jours

       diminution de 25% chaque semaine

       diminution de 1/4 de comprimé chaque semaine

       diminution de 1/3 ou de 1/2 de la dose totale chaque semaine

Il n'y a pas eu, à notre connaissance d'évaluation de ces différentes techniques. En cas d'apparition d'un syndrome de sevrage, réintroduire la benzodiazépine, éviter la coprescription de médicaments abaissant le seuil épileptogène, puis lorsque le malade est stabilisé, réenvisager un arrêt progressif. Adapter la diminutionen fonction de la récidive ou pas de l'insomnie.

- Substitution par du phénobarbital en cas de sevrage aigu, ou lorsque le sujet consomme de hautes doses ou est peu compliant ou est polydépendant, ou lorsqu'il y a des antécédents d'échec dans les tentatives de sevrage (proposé dans les pays anglo-saxons, mais peu accepté en France).

Equivalences des doses  30 mg de phénobarbital

0,25 mg de triazolam

1 mg d'alprazolam, d'estazolam

2 mg de clonazépam, de lorazépam

7,5 mg de clorazépate

10 mg de diazépam, d'oxazépam, de prazépam

15 mg de temazépam

25 mg de chlordiazépoxide

Ne pas dépasser 500 mg/j de phénobarbital, et fractionner en prises journalières. Réduire de 30 mg/j. Les sujets ont tendance à surestimer leur consommation, ce qui peut conduire à un surdosage en début de traitement. Si des signes de surdosage apparaissent (nystagmus, ataxie), suspendre l'administration des 2 prochaines doses, reprendre à une posologie diminuée de moitié, stabiliser le patient et reprendre la décroissance. Si des signes de sevrage apparaissent, augmenter la posologie de 50 %, stabiliser le patient et reprendre la décroissance.

Pour la récurrence de l'anxiété :

- utiliser un béta-bloquant lorsque l'anxiété se manifeste sous une forme somatique, propranolol à la dose de 60 à 120 mg pendant 2 semaines.

- devant une éventuelle réapparition de l'anxiété après le sevrage, envisager la prescription de neuroleptiques sédatif (ex : cyamémazine à fortes doses en prises fractionnée sur la journée).

   

   Surveillance

Le dosage urinaire ou sanguin de routine est semi-quantitatif, et ne permet pas d'identifier la benzodiazépine en cause.

   

   Voies thérapeutiques

Combinaison des benzodiazépines à un antagoniste comme le flumazénil, pour éviter l'effet flash à hautes doses, sans réduire les effets sédatifs ou anxiolytiques, et éviter l'apparition de la dépendance.

La carbamazépine du fait de ses propriétés anticonvulsivantes et inhibitrice de l'excitation neuronale a été essayée dans le traitement du syndrome de sevrage (200 à 800 mg/j ) en particulier chez le patient épileptique dépendant. Mais les études restent limitées, et les effets indésirables non négligeables.



Interactions

Pharmacodynamiques : alcool, antihistaminiques, morphiniques, caféine.

Pharmacocinétiques : oméprazole, cimétidine, fluoxétine, paroxétine, diltiazem, vérapamil, kétoconazole.



Flunitrazépam - Zolpidem